भाषा
शिकायतकर्ता का विवरण
सामूहिक शिकायत
* मोबाइल न. फ़ोन न.
पहचान का प्रमाण पहचान न.
* नाम
लिंग
* पिता/पति का नाम
पूरा पता
ग्रामीण / शहरी
पिनकोड
* देश * राज्य
* ज़िला
ब्लाक / पंचायत समिति
ग्राम पंचायत
गांव
ईमेल
शिकायत क्षेत्र विवरण
ग्रामीण / शहरी
पिनकोड
* ज़िला
* ब्लाक / पंचायत समिति
* ग्राम पंचायत
गांव
शिकायत क्षेत्र
पुलिस थाना
निर्वाचन क्षेत्र
शिकायत विवरण
* विभाग का प्रकार
* विभाग
* सेवा / योजना
* शिकायत प्रवर्ग
* शिकायत बिंदु
* शिकायत विवरण
अधिकतम 2000 अक्षर
* क्या राहत चाहिए
अधिकतम 100 अक्षर
पहले शिकायत दर्ज हे
अपलोड दस्तावेज (पीडीएफ/ जेपीजी फॉर्मेट , अधिकतम सीमा २ एमबी)
* मैं एतद द्वारा घोषणा करता/करती हूँ कि मेरे द्वारा प्रस्तुत विवरण /सूचनायें सत्य हैं इनके असत्य पाये जाने पर अथवा तथ्य छिपाये जाने पर मेरी शिकायत(Complaint) निरस्त कर दिया जावे |
* चयन अनिवार्य